De patiënt weet niets af van deze verborgen polis

Zorgverzekeraars en apothekers zijn geen vrienden, dat is bekend. Geneesmiddelen zijn altijd een dankbaar onderwerp als er weer wordt gezocht naar mogelijkheden om te bezuinigen.

In feite is het de enige sector waar de prijzen jaar in, jaar uit, dalen. Kennelijk lukt het de verzekeraars nog steeds lagere prijzen door te drukken.

Op zich is dat niet zo vreemd, iedere apotheek is afhankelijk van één verzekeraar die in zijn plaats de dienst uitmaakt omdat meer dan 70% van de mensen daar verzekerd is.

Tegen die verzekeraar nee zeggen betekent de deur sluiten want een apotheek even verplaatsen gaat natuurlijk niet. De andere verzekeraars liften dan mee op vergelijkbare voorwaarden. Ieder jaar als de nieuwe contracten komen is het weer afwachten op welk punt er nu weer moet worden bezuinigd.

De verzekeraar heeft daarbij zijn voorlichtende taak doorgeschoven naar de apotheek: die mag aan de patiënt uitleggen waarom iets plotseling niet meer wordt vergoed.

Die contractering is ieder jaar in november weer een bureaucratisch circus.

Honderden pagina’s papier met voorwaarden vallen op de mat. Iedere verzekeraar heeft zijn eigen systeem, via verschillende webportals en met korte deadlines. Vaak verloopt het ook nog via tussenpersonen, zorgmakelaars, omdat verzekeraars niet met individuele apotheken willen onderhandelen.

Eén keer een vinkje fout of iets vergeten levert onmiddellijk een slechter contract op.

Ieder jaar weer hoop ik dat ik niets vergeten ben. Ik voldoe aan alle eisen voor een kwaliteits- of plus-contract, dus dan ook graag het bijbehorende contract. Dat is trouwens ook nodig om allerlei kwaliteitsverhogende dingen te kunnen blijven doen.

Je gaat er zelfs over dromen.

De contracten worden hermetisch afgeschermd voor de buitenwereld. In ieder contract staat een geheimhoudingsclausule. Maar waarom mag de klant niet weten wat de verzekeraar namens hem afspreekt met de apotheek?

De afgelopen weken was er veel te doen over de fysiotherapie waar een beetje hetzelfde speelt.

In de polis staat dat de patiënt verzekerd is voor 30 behandelingen, maar in het contract van de fysiotherapeut staat dat hij minder betaald krijgt als hij meer dan tien behandelingen doet. Of zelfs helemaal niet betaald krijgt als het plafond bereikt is. Dan is de keuze dus stoppen met de behandeling of gratis verder werken.

Dat legt een morele druk op de zorgverlener die eigenlijk thuishoort bij de verzekeraar. Vergelijkbare afspraken staan ook in de contracten van de apotheken.

Volgens zijn polis heeft de patiënt recht op van alles, maar de voorwaarden die de verzekeraar de apotheek oplegt kunnen veel onmogelijk maken. Bekend voorbeeld is de zogenaamde LPG: Laagste Prijs Garantie. Hierbij wijst de verzekeraar geen preferent middel aan, de patiënt mag in principe zelf kiezen welk merk medicijn hij gebruikt.

De apotheek krijgt echter alleen het allergoedkoopste middel met dezelfde werkzame stof vergoed. Afleveren van een duurder merk kost de apotheek dus geld, logisch dat die niet staat te springen als u beslist een duurder merk wilt.

Een andere manier om verzekerde risico’s af te schuiven is de dagprijs of de eenheidsprijs. Dagprijzen worden bijvoorbeeld toegepast bij incontinentieluiers. Per gebruiker krijgt de apotheek een vast bedrag per dag.

Daarvoor moet alles worden gedaan.

Die bedragen zijn laag, variërend van een paar dubbeltjes tot een paar euro, dus het is puzzelen om er mee uit te komen. Bovendien worden er veel eisen gesteld, zoals gratis bezorgen, driemaandelijks evalueren, uitgebreid dossier bijhouden et cetera.

Gebuikt een patiënt veel materiaal, of wil hij een duur merk, dan levert dat direct verlies op voor de apotheek. Dat kan heel fors zijn, soms meer dan 1000 euro per jaar voor één patiënt.

Levering weigeren mag niet, de patiënt heeft formeel overal recht op volgens de polis. Dat leidt er toe dat de apotheek verplicht strikt toeziet op het gebruik.

Vaste stuksprijzen gelden bijvoorbeeld voor diabetes teststrips. Onlangs was in het nieuws dat de Diabetes Vereniging, de artsen en de verzekeraars willen dat de patiënt de meter krijgt die het beste bij hem past.

De verzekeraars hebben echter een prijs vastgesteld waarvoor alleen de goedkoopste meters en strips zijn in te kopen. Daar heb ik ze toen niet over gehoord, maar in de praktijk valt er dus nauwelijks iets te kiezen.

Dergelijke verborgen afspraken gelden overigens niet alleen in de apotheek of bij de fysio.

Wie in december een afspraak in het ziekenhuis probeert te maken loopt de kans dat dat niet kan omdat het omzetplafond is bereikt en de dokter geen zin heeft u gratis te behandelen. Maar volgens uw polis hebt u wel gewoon recht op behandeling.

Lees uw polis goed, zeggen we altijd tegen de patiënten die willen overstappen. Helaas is dat maar het halve verhaal. Onder uw polis ligt nog een verborgen polis waar u geen inzicht in hebt. En in deze tijd van transparantie kan dat toch echt niet meer.

Een apotheker

Foto komt uit de collectie van André Brockbernd.

Auteur: Mary

Mijn bio op twitter is aardig volledig: Kritisch, Nieuwsgierig, Moeder, Behulpzaam, Humor, Gehuwd, Regelaar, Spontaan, Flapuit, Creatieve geest, Ideeënbrein, Blogger, #twittertaalgids en oh ja ook nog: a-technisch ben ik.

Deel dit bericht

16 Reacties

  1. Daar heb ik wel een reactie op! Kom hetzelfde tegen nu, wat betreft voetzorg. Ben diabetes zins Maart ongeveer. Heb het prima onder controle, maar heb dus wel een voetprobleem!
    Pakket* vergoedt* tot €250.00 per kalenderjaar! Niet dus! Moet je niet meer kunnen lopen of bijna niet meer! Ook daarin werken ze met codes. Ik val niet in de vergoedingscode zeg maar! Dit aan de hand van wat blinde testjes! Had ik gezegd dat ik het niet voelde, had ik het wel gekregen! Bizar toch!? Fisio idem dito. Heb in principe recht op 40 behandelingen, maar of ik ze ook zou krijgen ligt dus aan zorgverzekeraar. Ben niet geweest dit jaar. Merk dat ik nu toch eerder voor pijnslilling ga i.p.v fisio. Daarnaast pakket van de gemeente( meedoenregeling bij laag inkomen) gekozen voor massage,s. Medicatie( ook al zo,n ding) goedkopere varianten. Vind ik niet erg als het hetzelfde werkt en geen nare extra bijwerkingen heeft, maar anders, nee bedankt! Koop zelf cholesterolverlaagend middel, omdat de slimfastine meer kwaad dan goed doet( zichbaar dan). Dit wel op advies van diabetes verpleegkundige toen ik er naar vroeg. €10.00 pm is te doen, maar dan denk ik waarom niet in basiszorg of pakket!! Kon ook nog wel eens goedkoper zijn! Tot zover maar voor nu! Even genoeg gespuit! Ben niet de enige maar een van de velen die hier tegen aanlopen!
    Gr Wilhelmina

    Laat een reactie achter
    • Beste Wilhelmina, in reactie op jouw reactie…. Heb je diabetes wil niet direct zeggen dat je in aanmerking komt voor een pedicure, een podotherapeut bepaalt of je tot de risicogroep behoort, er zijn verschillende gradaties. Wel heb je recht op vergoeding om jaarlijks een voetscreen te laten doen door een podotherapeut… wanneer je er voor in aanmerking komt voor een pedicure, dan wordt er een plan opgesteld en dat kan voor vergoeding in aanmerking komen maar alleen wanneer zorgprofiel vanaf 2 of hoger uit BV. Wat fysio betreft, 40 behandelingen uit aanvullende, ben je hoog verzekerd) krijg je altijd vergoed. Wanneer fysio chronisch is, chronische aandoeningen staan op de lijst van Borst, dan wordt vanaf 21ste behandeling uit Basis vergoed, wel rekening houden met Verplicht eigen risico.

      Laat een reactie achter
  2. Wie durft er nu nog te beweren dat de zorgverzekeraars niet teveel macht hebben. Schandalig hoe deze organisaties op sinkse en achterbakse wijze de consument bedonderen en afzetten ten gunste van forse winsten. De zorg WAS goed in Nederland, dat is niet meer. Marktwerking? Laat me niet lachen. Dit heeft helemaal niets met marktwerking te maken. Dit is liegen en bedriegen.

    Laat een reactie achter
  3. Hoi apotheker,

    Mijn zorgverzekeraar heeft mij uitgelegd dat ik bij moest betalen omdat mijn apotheker niet “markt-conforme” prijzen hanteert.
    Ik heb gevraagd waar ik een lijst kan vinden met de markt-conforme prijzen.
    “Ehhhh ja, dat weet ik zo niet” kreeg ik als antwoord.
    Op de vraag hoe ze de markt-conforme prijs dan konden hanteren binnen het vergoedings-systeem:
    “Eh ja, dáár vraagt u me iets. Het heeft iets met gemiddelden te maken.”
    Dat had ik al begrepen. Dus: “Hoe komt u aan die gemiddelden dan?”.
    Helaas, dat wist de (vriendelijke en behulpzame) medewerker niet.
    Ik heb nog gevraagd of mijn apotheker me daar antwoord op kon geven.
    “Waarschijnlijk niet maar u kunt het proberen!”
    De beste man was duidelijk opgelucht toen ik hem bedankte en een fijn weekend wenste. (Hij had me met andere vragen echt goed geholpen, dus ik meende ’t nog ook 🙂 )

    Maar ehhhh, is het nou ècht zo dat de apotheker in sommige gevallen de prijs bepaalt?
    In dit geval was het wèl zo.
    De apotheker heeft ’t volle pond gekregen, het verschil heb IK betaald.

    Laat een reactie achter
    • kun je mij precies uitleggen wat er aan de hand was, soms moet je eigen bijdrages betalen aan medicijnen….

      Laat een reactie achter
      • @sabine Vraag je mij dat?
        Het ging om anti biotica. Ik kan niet tegen alle, ik kreeg dus niet het voor geschrevene maar een ander.
        De apotheek heeft in mijn dossier staan wat ik niet kan hebben. Ik heb nog nooit eerder voor anti biotica bijbetaald. Nu wel. Voor mij een teken dat de zorgverzekeraar domweg minder vergoedt.

        Nog n vraag voor jou: werk jij in een apotheek of voor een zorgverzekeraar? Je weet er veel over!

        Laat een reactie achter
  4. Gebruik ook medicijn voor mijn darmen en krijg steeds te horen dat ik hier geen vergoeding voor krijg zonder med.ndz. verklaring.Die verklaring schrijft mijn MDL arts dus iedere keer weer uit en apotheker gaat die bestellen voor mij.Maar ik betaal het wel van eigen risico en apotheker hoeft dit niet te betalen.Maar het is idd vaak niet duidelijk voor de patiënt wat er wel en niet betaald gaat worden door verzekeraar.Achterbaks spelletje van zorgverzekeraar met rare voorwaarden zowel naar apotheker als patiënt!

    Laat een reactie achter
      • verklaar je nader in tijd van Wim Sonneveld bestond nog geen zorgsysteem zoals we het nu kennen..

        Laat een reactie achter
    • Beste Jeanne,
      Wat goed om te lezen dat arts een medisch noodzaak uitschrijft. Wel is het zo dat wanneer medicijnen “vergoed” worden eerst uit het verplicht risico betaald worden en dat wel tot 385 euro… en apotheek declareert en krijgt de declaratie betaald. Alle kosten vergoed uit basis verzekering vallen onder verplicht eigen risico. Daarna wordt alles vergoed.

      Laat een reactie achter
      • @Sabine
        Nou moet ik je tòch even corrigeren. Als iets niet in de basis zit en je hebt het wel nodig, dan gaat je ER óók eerst.
        Ik zit er elk jaar mee!
        Dure “hobby”!

        Laat een reactie achter
        • Hallo Maria,

          Als iets niet uit de basisverzekering wordt vergoed, dan wordt het ook niet vergoed, dus heb je niets te maken met Verplicht eigen risico. Waar je wel mee te maken krijgt dat jij de rekening gepresenteerd krijgt omdat de verzekeraar dus ook niet uitbetaald aan de zorgaanbieder. En dat staat los van het Eigen Risico. Ben je aanvullend verzekerd voor eventuele tandartskosten dan kun je te maken krijgen met een EB een eigen bijdrage, dat verschilt per verzekeraar, kan 20% of 25% zijn en bij sommige verzekeraars kun je zelfs 100% vergoed krijgen… dus geen eigen bijdrage Maar dat heeft niets te maken met het Verplicht eigen risico.

  5. Nog als antwoord op de reactie dat ik er veel over weet… Ja ik heb gewerkt voor een zorgverzekeraar. Ik snap dat het een lastige materie is het hele zorgstelsel maar het is zo jammer dat ik zelfs anno 2016 nog vragen kreeg over het verplicht eigen risico althans waarom wordt iets niet vergoed. Ik verwijt niemand iets maar omdat wij maandelijks wel een flinke duit moeten neer tellen voor een verzekering zou je toch denken dat men zich er meer in verdiept.. hoe het werkt, hoe het in elkaar zit. Maar goed wanneer er nog vragen zijn ik lees het graag.

    Laat een reactie achter
    • @sabine
      Je hebt gelijk! Mijn excuses dus!
      Ik wil mijn medische toestand hier niet bespreken maar ik dacht ècht dat de zorg die ik nodig heb, buiten de basis verzekering viel. Dat is niet zo.

      Dank voor je duidelijke uitleg!

      Laat een reactie achter
  6. Dat antwoord dat medicijnen eerst betaald worden uit eigen risico wist ik al heel lang.Maar niet iedere apotheker wil met med. ndz. verklaring iets doen.Ik krijg van apotheek te horen dat ik zelf moet betalen en zelf rekening indienen bij ZV.Ben hier vanaf 5 juli 2017 mee bezig met klachtenafd. ZV en heb van klachtenafdeling mijn medicijn terugbetaald gekregen.Maar mijn klachtenbrief ligt nu bij zorginkoop en ik krijg in sept. 2017 te horen hoe het erbij staat.Vlot is anders en in oktober moet ik weer die medicijn halen en hoop ik toch echt dat de ZV iets heeft kunnen regelen met mijn apotheker.Geduldig zijn in dit geval !Maar ik laat me niets wijs maken en wil van ZV weten waar ik aan toe ben!

    Laat een reactie achter

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *