De macht van de zorgverzekeraars

Na 36 jaar bloed, zweet en tranen in de psychologenpraktijk in de Basis –GGZ, hoopte ik van mijn zelf opgebouwde pensioen te genieten.

Totdat ik de afgelopen maanden werd opgeschrikt door mailtjes van zorgverzekeraars waarin stond dat ik tienduizenden euro’s moest terugbetalen vanwege overschrijdingen van zorgplafonds van de afgelopen jaren.

Hun berekeningen gingen in eerste instantie over de jaren 2014 en 2015, dus de vraag is wat er de komende jaren nog boven mijn hoofd hangt. Helaas ben ik niet de enige die hier mee te maken heeft.

Er zijn vele zorgaanbieders die last hebben van omzetplafonds. Maar ook patiënten zullen de komende maanden merken dat steeds meer zorgaanbieders de deuren voor hen sluiten vanwege de omzetplafonds.

Het probleem is dat het omzetplafond niet is afgesproken maar vastgesteld door de zorgverzekeraar, zeker voor kleine zorgaanbieders is het ‘TBHK’ (Tekenen Bij Het Kruisje).

De zorgverzekeraar stelt de hoogte van het zorgplafond vast. Dat kan per regio verschillen. Zo is het mogelijk dat GGZ-aanbieders in Noord-Holland bloeden (Bron: Skipr) en aanbieders in Brabant bloeien (Bron: ED).

In onze praktijk werden de plafonds door de zorgverzekeraars op verschillende manieren berekend.

Bij bijvoorbeeld Menzis krijgen alle psychologen individueel een vast plafond van 10.000, bij Achmea krijgt de hele praktijk een plafond en bij de VGZ delen een grotere groep psychologen van de regionale zorgcoöperatie een gezamenlijk plafond.

Het is niet makkelijk om contact te krijgen met de afdeling contracten van de zorgverzekeraars, maar de overschrijdingen zijn wel degelijk gemeld.

De ene zorgverzekeraar was echter flexibeler dan de andere om het plafond aan te passen aan de veranderde omstandigheden in de praktijk. Soms was er sprake van halve en hele toezeggingen per mail van de afdeling contractering.

Als er een paar jaar later een overschrijding wordt geconstateerd door de financiële afdeling blijken deze eerder gedane toezeggingen door de zorgverzekeraar niet bekend te zijn, en moet de psycholoog hopen dat deze jarenoude mailtjes in zijn eigen mailbox terug te vinden zijn.

Je moet ook niet vergeten dat wij in 2014 overschakelden op een compleet nieuw vergoedingensysteem van de basis-GGZ en voor het eerst te maken kregen met zorgplafonds.

Omdat de ICT van de zorgverzekeraars toen nog helemaal niet aangepast was op de nieuwe situatie kregen wij in 2014 pas in het najaar onze eerste declaraties vergoed.

Wij hadden zelf ook een nieuw softwaresysteem en omdat er ook veel patiënten nog in behandeling waren, en veel declaraties ingediend moesten worden bij subcompany’s van de zorgverzekeraars, is het heel moeilijk om de totaalstand van de productie te overzien.

Ook waren er mutaties in de praktijk; er waren psychologen die elders gingen werken of hun praktijk gingen afbouwen. In datzelfde jaar hadden veel psychologenpraktijken dan ook liquiditeitsproblemen.

Mijn collega en ik voelden ons extra verantwoordelijk voor de continuïteit van onze praktijk omdat wij een opleidingsplaats voor Gz-psychologen in de lucht moesten houden. Bij een opleidingsplaats in een vrijgevestigde praktijk is een van de werkzame psychologen tevens praktijkopleider.

Omdat een psycholoog in opleiding niet zelfstandig mag declareren, moeten de declaraties ingediend worden op naam van de praktijkopleider. En omdat een psycholoog in opleiding 1 ½ jaar 4 dagen per week praktijkstage moet doen, is het niet verrassend dat dit leidt tot overschrijding van het individuele zorgplafond van de praktijkopleider.

De meeste zorgverzekeraars stellen zich daarin flexibel op maar Menzis houdt helaas vast aan het door hun vastgestelde individuele plafond en de terugvordering staat niet ter discussie. Een recent verzoek om samen te praten over een meer flexibele toepassing van de individuele plafonds van de psychologen wordt door Menzis vooralsnog afgewezen.

De beroepsvereniging van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten, de LVVP, heeft juridische hulp gevraagd, zeker nadat verzekeraar Menzis zelfs geld terugvorderde bij psychologen die hun plafond niet overschreden hadden. Dit wordt veroorzaakt doordat Menzis binnen een omzetplafond blijkt te werken met normatieve uurtarieven.

Alle zorgaanbieders moeten van de Nederlandse Zorgautoriteit op hun website zetten dat de patiënt zich bij wachttijden kan melden bij afdeling zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar. En deze zal dan zoeken naar een passend aanbod.

Het probleem is dat de medewerkers van die afdeling vaak niet op de hoogte zijn van zorgplafonds en zeggen dat de hulp bij de betrokken psycholoog gewoon wordt vergoed omdat deze een contract heeft. Als de psycholoog nogmaals wijst op zijn zorgplafond wordt de patiënt soms verwezen naar de duurdere specialistische GGZ.

Je zou denken dat door de steeds groeiende wachttijden bij de GGZ de omzetplafonds contraproductief werken en er een taak ligt voor demissionair minister Schippers. Maar nee, van haar verwacht ik niets.

Zij neemt slechts een formeel standpunt in: ‘Door het hanteren van een omzetplafond wordt voorkomen dat te veel zorg wordt ingekocht. Een omzetplafond is tevens een prikkel aan de aanbieder om doelmatig te werken.’ Mijn hoop is gevestigd op een nieuwe minister!

Zorgmakelaar Karik van Berloo pleit voor opheffing van de zorgplafonds omdat deze de keuzevrijheid van de patiënt aantasten, zie ‘Pleur op met je omzetplafond’.

Ik pleit daarom voor een betalingsbeleid dat veel meer is toegesneden op de praktijk van de vrijgevestigde psychologen in de Basis-GGZ. Bij ongewijzigd beleid worden de psychologen te weinig beloond, de bureaucratie vergroot, het opleiden van jonge psychologen gefrustreerd en de wachttijden voor de patiënt verlengd.

Gastblog van Frits Bosch, ‘gepensioneerd’ Gz-psycholoog.

Foto komt uit de collectie van Miek Koopmans.

Auteur: Mary

Mijn bio op twitter is aardig volledig: Kritisch, Nieuwsgierig, Moeder, Behulpzaam, Humor, Gehuwd, Regelaar, Spontaan, Flapuit, Creatieve geest, Ideeënbrein, Blogger, #twittertaalgids en oh ja ook nog: a-technisch ben ik.

Deel dit bericht

12 Reacties

  1. Het verplaatsen van het risico dat zorgverzekeraars dienen te dragen naar zorgaanbieders is onwenselijk. Naast omzetplafond of zorgkostenplafond wat je wil noemen zijn er ook nog andere cumulatieve afrekenmethodieken. Ik heb deze de controle sandwich genoemd

    http://www.eldermans-geerts.nl/opgepast-materiele-controle-sandwich-omzetplafond-zorgaanbieder/

    Iedere keer dat je ergens overheen gaat is het betalen. Want met een omzet en normatieve uurtarieven zijn we er nog niet eens. Er bestaat ook nog zoiets als de gemiddelde kosten per unieke verzekerde.

    https://www.skipr.nl/blogs/id3254-een-nieuwe-perverse-prikkel-in-de-ggz.html

    De hoop is inderdaad gericht op de nieuwe minister. Wanneer zetten we hier een keer een streep door en leggen we het risico weer terug bij de partij die dit risico behoort te dragen? De partij die om die reden verplicht is financiële buffers aan te houden?

    Laat een reactie achter
  2. Het is vreselijk. Ik hoop dat er nu een duidelijke en goede regeling komt die zorgdraagt voor een eerlijke beloning zonder te meten vechten voor een redelijk inkomen.

    Laat een reactie achter
  3. Van de VGZ is er na veel mailwisselingen meer duidelijkheid gekomen. Zij hebben onze argumenten gelukkig serieus genomen. Helaas nog geen reactie van Menzis.
    In mijn geval is het niet vechten voor een inkomen omdat ik sinds een paar maanden gepensioneerd ben.
    Het is helaas wel vechten om de verliezen zo veel mogelijk te beperken en mijn opvolgers te behoeden voor deze ongein.

    Laat een reactie achter
  4. Heb het hele verhaal niet gelezen, maar lang genoeg om er triest van te worden! Uiteindelijk komt het ook uit bij de cliënten, de groep waartoe ik met velen andere toe behoor! Sterkte en hopelijk een voor jouw gunstige afloop!
    Gr Wilhelmina

    Laat een reactie achter
  5. Wilhelmina, bedankt. Ik zal mij wel redden maar je maakt je terecht zorgen over de patiënten. Als er meer patiëntenstops komen zal het nog een hele juridische strijd worden met de zorgverzekeraars over de zorgplicht…

    Laat een reactie achter
  6. Helaas erg herkenbaar. Ik heb een praktijk in gespecialiseerde GGZ. De laatste weken moet ik voor nieuwe patiënten van twee verzekeraars werken met coulancebriefjes. Budget is op. Dat is al 4 jaar op rij niet onderhandelbaar, het antwoord is steeds ‘ dit is het, punt’ . Volgens contract meld ik in de zomer dat het op gaat raken, maar dan is het antwoord altijd dat er ‘ genoeg zorg is ingekocht’. Dus geen verhoging. Patiënten moeten dan de verzekeraar bellen en vragen om coulance. Die krijgen ze vrijwel altijd, waardoor ik me afvraag wat het nut van dit ritueel is. Natuurlijk zijn er patiënten die niet kunnen of durven te bellen, dus er is wel een drempel opgeworpen. Wrang is wel dat patiënten in de coulancebrief wordt gewezen op het feit dat IK mijn budget niet goed gespreid zou hebben, maar dat ze toch coulance geven. Mijn patiënten zijn psychiatrisch patiënten maar ze zijn niet gek.

    Laat een reactie achter
    • Beste Sjaak,

      Dank voor je reactie, ik heb een citaat op Twitter gezet
      ‘Patiënten van Sjaak lezen ieder jaar in coulancebrief ZV dat hij zijn budget niet goed gespreid heeft’.

      Laat een reactie achter
  7. In dit verhaal wordt weer eens goed geïllustreerd hoe ondoorzichtig de marktwerking is , en de macht van de zorgverzekeraar. Lijkt mij een goede casus voor de ombudsman . Op deze manier wordt het toch onmogelijk om je werk te doen. Sterkte en succes.

    Laat een reactie achter
  8. Dank voor je reactie. Intussen heeft ook de NZa een (procedurele) reactie op Twitter gegeven:

    ‘Goede afspraken over zicht op grens omzetplafonds is tussen zorgaanbieder/zorgvzkr. NZa adviseert zorgvzkr/branchepart. in gesprek te gaan’.

    Dat hebben wij tot twee keer toe geprobeerd, wellicht lukt het nu wel, wij hebben goede argumenten. Als betrokken zorgverzekeraar blijft weigeren dan gaan wij praten over vervolgstappen.

    Laat een reactie achter
  9. Het is te triest voor woorden dat er zo met de psychische zorg wordt omgegaan. Patiënten die toch al extra kwetsbaar zijn, worden hier weer de dupe. En dat allemaal vanwege geld. Ik heb je blog gedeeld op Twitter. Het is goed dat je er aandacht voor vraagt.

    Laat een reactie achter
  10. Triest dat het op deze manier bijna onmogelijk wordt gemaakt om jonge psychologen op te leiden in vrijgevestigde praktijken!

    Laat een reactie achter

Reageer

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *